A genética médica está envolvida na investigação diagnóstica de doenças genéticas ou potencialmente genéticas, no seu tratamento, quando disponível, e no esclarecimento sobre alternativas reprodutivas.

Casais com história pessoal e/ou familiar de afecções de origem genética, defeitos congênitos ou alterações cromossômicas, casais com abortos de repetição, idade materna avançada, consanguinidade entre o casal, infertilidade sem causa aparente e anormalidades fetais ao ultrassom são indicações para avaliação por um médico geneticista.

Doação/Recepção de óvulos

As razões que levam uma mulher a necessitar de óvulos doados para que possa realizar seu projeto maternal têm se ampliado nos últimos tempos. Tais indicações se estendem desde aquelas que envolvem os fatores genéticos, que podem justificar a opção pela doação de oócitos, àquelas ligadas essencialmente ao envelhecimento ovariano e que abrigam o maior leque de situações, onde a única alternativa para o processo reprodutivo fica restrita à aceitação de óvulos doados.

Considerando-se as mudanças havidas no comportamento social da mulher, onde um exaustivo preparo profissional tornou-se necessário para enfrentar as questões de gênero que norteiam o desigual mercado de trabalho, privilegiando sobremaneira o sexo masculino, encontram-se as razões que levam a mulher a retardar seu projeto de maternidade. Essa postura, comprovada em muitos países, cede aos anseios reprodutivos apenas quando a mulher alcança o momento de maior estabilidade no campo profissional, de modo a enfrentar as limitações impostas pelos afastamentos no período grávido-puerperal.

Hoje, constata-se que a mulher engravida cada vez mais tarde, ao atingir o período de declínio de sua vida reprodutiva, quando é elevado o risco reprodutivo materno-fetal, sobretudo no que tange às cromossomopatias. Assim, considerável número de mulheres com dificuldades de conceber procura os serviços de reprodução assistida. Na Catalunha (Espanha), a percentagem de mulheres que tiveram seu primeiro filho após os 35 anos aumentou em 30% nos últimos cinco anos (Barri et al.,2002). Nos EUA, a idade média da mulher ao ter o primeiro filho aumentou de 21.4 anos, em 1975, para 24.9 anos em 2000 (Speroff & Fritz, 2005). No Brasil, segundo pesquisa da Marplan publicada pela revista Veja em 1988, 57% das mulheres de 20 a 29 anos possuíam uma criança de um ano de idade. Em 1998, esse percentual caiu para 44%. Por outro lado, entre mulheres na faixa de 30 a 44 anos, no mesmo intervalo de tempo, esse percentual aumentou de 31% para 40%. (Granato,1998).

Uma série de alternativas tem sido utilizada para melhorar o prognóstico reprodutivo, preservando na prole a herança genética do casal, quando a mulher decide engravidar ao atingir faixas etárias mais elevadas. O uso das técnicas de reprodução assistida, em especial a fertilização “in vitro” (FIV) e suas variantes, como a ICSI, o “assisted hatching” e a doação de citoplasma, tem resultados controversos. O envelhecimento folicular, indiscutivelmente, representa um obstáculo que empobrece as chances de gravidez mesmo diante de recursos mais avançados.

É notório que, na vigência de uma reserva ovariana exaurida, a alternativa mais exitosa para permitir uma gravidez é a FIV com óvulos doados.

Nesse procedimento, os custos e os óvulos obtidos são partilhados pelas pacientes. É a doação de óvulos, que teve início no Brasil em 1993, no Cenafert (Brasília). Seus critérios preliminares, que sofreram progressiva atualização, foram publicados em 1995 (Lopes et al,). Em 1999, a doação passou a ser empregada no Reino Unido, após obter a aprovação da HFEA, órgão que disciplina a prática de reprodução assistida (Blyth, 2002). O órgão de controle ético inglês tomou tal decisão considerando que a doação de óvulos tinha vantagens sobre a doação direta porque evitava que a doadora usasse drogas apenas para doar óvulos, as medicações usadas na doação compartilhada serviriam para o seu próprio tratamento e o esquema beneficiava diretamente ambas as mulheres.

Congelamento de embriões

Embriões excedentes e viáveis resultantes do procedimento Fertilização “in vitro” podem ser congelados. Dessa forma, os casais que não obtêm sucesso (gestação), ou que no futuro têm o objetivo de aumentar a prole, podem estar se beneficiando dessa técnica.

Os embriões congelados e posteriormente descongelados são transferidos após preparo endometrial adequado e realizado o Assisted Hatching a laser momentos antes da transferência dos mesmos.

As chances de gestação após a transferência dos embriões congelados gira em torno de 10-20%. Na população humana, aproximadamente 4% das crianças nascem com defeitos físicos e mentais e aproximadamente 20% das gestações resultam em abortamento, podendo também ocorrer após técnicas de reprodução assistida da mesma maneira que complicações obstétricas podem ocorrer em qualquer gestação.

Congelamento de óvulos

Veja em breve o texto de apresentação do serviço.

Avaliação Seminal

• Espermograma

O espermograma é um exame onde a amostra seminal é analisada macroscópica e microscopicamente, possibilitando a obtenção da quantidade e qualidade dos espermatozoides.

A coleta do sêmen se dá por masturbação, após um período de dois a cinco dias sem ejaculação (abstinência).

A análise macroscópica envolve a observação do aspecto, liquefação, viscosidade, volume, cor e pH. A análise microscópica envolve a determinação da concentração, mobilidade, nº de células e outros elementos celulares, aglutinação e vitalidade.

• Pesquisa de fragmentação de DNA do espermatozoide

Teste de Estrutura de Cromatina Espermática (TECE) – O TECE é um dos exames realizados para investigar a infertilidade masculina. O exame avalia o DNA e sugere que a presença de altos níveis de fragmentação nessa estrutura tem estreita relação com o insucesso gestacional.

O valor de corte estabelecido para sub/infertilidade é de 30% para o Índice de Fragmentação do DNA (IFD). Valores acima deste limite não excluem a possibilidade de fertilização normal, desenvolvimento embrionário e uma gestação a termo, porém está associado a uma redução significante de gestação e aproximadamente o dobro de abortos.

A fragmentação do DNA pode ocorrer por múltiplos fatores, tais como: uso de drogas, febre alta, temperatura testicular elevada, poluição, fumo e idade avançada.

Com exceção da idade, a exposição a estes fatores pode ser transitória, havendo uma melhora da fragmentação do DNA com o decorrer do tempo.

• TPS

TPS significa Teste Prognóstico Seminal. Assim como no espermograma, neste exame a amostra seminal é analisada macroscópica e microscopicamente, porém de forma mais detalhada, ou seja: as técnicas de processamento seminal, em geral, possuem etapas que envolvem diluição e centrifugação da amostra.

A amostra do sêmen coletada passa por uma centrifugação em meio de cultura e, após esse processamento, os espermatozoides são separados do plasma seminal e então é realizada a técnica de swim-up.

Ainda nesse exame, outros testes na amostra seminal são realizados, tais como: teste com corante de eosina e hiposmotic suellen test (teste hiposmótico).

A coleta do sêmen se dá por masturbação, após um período de dois a cinco dias sem ejaculação (abstinência).

Diagnóstico genético

O objetivo do Diagnóstico Genético Pré-implantacional (PGD) é conseguir embriões geneticamente saudáveis. Esta técnica é indicada para aqueles casais que, por antecedentes familiares de doenças genéticas graves, correm o risco de que apareçam alterações genéticas ou cromossômicas no embrião.

Para a realização do PGD, é necessário obter, mediante uma biopsia embrionária, um ou dois blastómeros do embrião em estado de 6 a 8 células, aproximadamente no 3º dia do desenvolvimento embrionário. Os embriões não afetados por nenhuma anomalia congênita são selecionados para a transferência ao útero.

Hatching a laser

Assisted hatching é uma técnica relativamente nova usada nos procedimentos de FIV – Fertilização “ in vitro”. Inicialmente, o embrião é envolto em uma camada denominada zona pelúcida, cuja função é protegê-lo até atingir o estágio de desenvolvimento chamado de blastocisto, quando, então, sai dessa camada e se fixa no endométrio.

O Assistede Hatching é realizado de forma delicada, usando técnica de micro manipulação no dia da transferência dos embriões para o útero. Essa técnica não é indicada para todo casal. Em geral, é recomendada para mulheres com idade superior a 37 anos, mulheres com valores elevados FSH , mulheres jovens com falhas anteriores em ciclos de fertilização “in vitro” e casais cujos embriões possuem uma zona pelúcida espessa.

Congelamento de sêmen

Em situações como quimioterapia, dificuldade de coleta de sêmen na hora do procedimento em reprodução humana, aspectos psíquicos negativos associados à coleta, como o nervosismo, colheita impedida por trauma medular, antes da realização de vasectomia e outros, os espermatozoides podem ser crio preservados (congelados) em nitrogênio líquido.

A técnica de congelamento de sêmen, descrita há muito tempo, possui ótimos resultados, permitindo a utilização dos mesmos posteriormente após descongelamento em reprodução assistida (inseminação, FIV, ICSI).

As indicações mais frequentes ocorrem nos casos de câncer, quando o paciente pode ficar estéril após os tratamentos de quimioterapia ou radioterapia. Também está indicado para o armazenamento de sêmen.

Inseminação intrauterina (IIU)

» É a deposição de espermatozoides (após preparo prévio específico) na cavidade uterina. Esta técnica é indicada para casais que apresentam os seguintes fatores que impedem a gestação: SOP (Síndrome de Ovários Policísticos), endometriose leve e ESCA (Esterilidade Sem Causa Aparente) masculina leve.

» Após a investigação e diagnóstico do fator determinante da infertilidade do casal, e antes do início do tratamento da infertilidade, é necessário que a mulher tenha se submetido recentemente (menos de 6 meses) a exame ginecológico com coleta de material para avaliação citológica e exames de sangue (sorologias e outros).

» É necessário que a mulher tenha se submetido à avaliação ultrasonográfica transvaginal e histerossalpingografia.

» É necessário que o homem tenha avaliação seminal recente (menos de 6 meses) e avaliação andrológica, caso haja alteração do exame. É necessário também que realize os exames de sangue (sorologias e outros).

» Mulheres a partir de 40 anos devem ter mamografia e parecer clínico com avaliação cardiológica recente.

Sêmen de doador

• PRO-SEED (SÃO PAULO)

• FAIRFAX (EUA)

Útero de substituição

Fertilização In Vitro

• Super – ICSI

A SUPER – ICSI, é uma técnica semelhante à ICSI convencional que utiliza um aumento superior a 6.300 vezes (daí o nome de SUPER – ICSI), diferenciando-se então pelo princípio da seleção do espermatozóide na injeção do óvulo.

Esse aumento maior que 6.300 vezes na SUPER – ICSI é resultado de um sofisticado sistema de alta resolução óptica, que possibilita a visualização de vacúolos (estruturas deletérias ao espermatozóide), e uma melhor avaliação morfológica espermática (cabeça, cauda e peça intermediária do  espermatozóide).

Segundo várias pesquisas, os vacúolos possuem correlação positiva com lesões da cromatina, má função mitocondrial e maiores taxas de aneuploidia, acarretando menores taxas de gestação e maiores taxas de abortamento.

A SUPER – ICSI é indicada especialmente em casos de:

• Fator masculino grave
• Falhas de Implantação Embrionária
• Abortamento de Repetição
• Alteração na Fragmentação do DNA Espermático

• FIV-ICSI

A fertilização “in vitro” (FIV) é um método de reprodução assistida que pode ocorrer de modo espontâneo (FIV convencional) ou pela injeção do espermatozoide no citoplasma do óvulo (ICSI).

Na fertilização “in vitro” convencional, óvulos e espermatozoides são mantidos dentro de um recipiente em um líquido que simula o fluido tubário sob condições ambientais controladas de temperatura e umidade.

Já a ICSI é quando ocorre a injeção do espermatozoide no citoplasma do óvulo. Após a observação de fertilização e desenvolvimento dos embriões, estes são transferidos para o útero, para que se continue sua multiplicação e desenvolvimento, até adquirirem a capacidade de se implantar no endométrio (camada interna do útero da mulher).

• Etapas da FIV

1. Bloqueio hipofisário e estimulação ovariana;
2. Coleta dos óvulos;
3. Fertilização e transferência.

• Bloqueio hipofisário e estimulação ovariana

Durante um ciclo ovulatório espontâneo de todos os folículos (estrutura dos ovários que contêm os óvulos no seu interior) somente um alcança a maturidade (folículo dominante). Os demais folículos atrofiam e nunca mais serão usados pelos ovários. Assim, somente um óvulo tem a oportunidade de ser fecundado em cada ciclo. Em ocasiões excepcionais, ocorre a seleção de mais de um folículo, com a consequente liberação de mais de um óvulo pelo ovário. São os casos em que podem gerar a produção de gêmeos não idênticos de forma espontânea.

O objetivo da estimulação ovariana é recrutar um número maior de óvulos de ambos os ovários e evitar a atrofia da população de folículos que acompanham o dominante. Isso permite dispor de um número maior de óvulos.

Dependendo da idade da mulher, alguns óvulos produzidos espontaneamente têm alterações cromossômicas, que não impedem sua fecundação, mas podem impedir sua implantação e desenvolvimento normal do embrião. A frequência de alterações cromossômicas aumenta com a idade da mulher, chegando a aproximadamente 70% dos óvulos produzidos em mulheres de 40 anos ou mais. Considerando que nem todos os óvulos poderão ser fecundados, que nem todos os fertilizados chegarão a ser embriões e que nem todos os embriões terão a capacidade de implantação, existe a necessidade de se tentar fertilizar mais de um óvulo.

Ao se fertilizar mais de um óvulo, aumenta a probabilidade de se obter mais de um embrião. Ao se transferir mais de um embrião, existe uma maior probabilidade daquele que está normalmente constituído implantar. É por isso que ao se transferir mais de um embrião aumenta a probabilidade de ocorrer a gravidez. No entanto, aumenta também a possibilidade de uma gestação gemelar.

Métodos de estimulação – A estimulação hormonal se constitui de etapas. A primeira consiste em suprimir a ação de uma glândula chamada hipófise sobre os ovários através de medicações. Dependendo do caso, pode-se optar pela utilização de medicações subcutâneas diárias, de depósito – injeção única ou de uso nasal. Uma vez bloqueada a hipófise da mulher, tem início a segunda etapa que consiste na estimulação ovariana propriamente dita. Os medicamentos que são usados com esse propósito formam uma combinação dos hormônios normalmente liberados pela hipófise. São eles o FSH (Hormônio Folículo Estimulante) e o LH (Hormônio Luteinizante).

Às vezes, os medicamentos podem provocar algum efeito secundário leve, como dor de cabeça, alterações no estado de ânimo ou do humor, aumento gradual do peso. No entanto, se ocorrerem sintomas como borramento da visão, dores de cabeça intensas ou aumento acelerado de peso é indispensável que o médico seja informado.

A estimulação da ovulação dura em média 10 a 12 dias. Durante este período, são feitas de 3 a 4 ultrassonografias transvaginais para avaliar o crescimento e desenvolvimento dos folículos. Em alguns casos, é necessária a coleta de sangue para dosagem do nível do hormônio chamado estradiol, o qual é produzido pelos folículos nos ovários, para que se tenha uma melhor avaliação da resposta do organismo aos medicamentos administrados e nortear a conduta clínica.

Quando a maioria dos folículos tiver alcançado o tamanho de 18 a 20mm se administra um outro hormônio chamado HCG, que tem a função de terminar a maturação folicular (e consequentemente dos óvulos). Aproximadamente 36 horas após essa injeção, se programa a coleta dos óvulos.

• Coleta dos óvulos

Consiste em um procedimento que tem o objetivo de retirar os óvulos do interior dos folículos nos ovários. Realiza-se mediante a punção do ovário com uma agulha que é introduzida através da vagina e guiada ao interior dos folículos mediante a visualização por ultrassom. Apesar de ser um procedimento ambulatorial é realizado sob anestesia geral, de curta duração, também chamada de sedação. Isso permite maior conforto à paciente, uma vez que a cólica resultante da passagem da agulha pela cápsula do ovário é muito variável entre as diversas pacientes. O anestésico utilizado (propofol) é administrado por via venosa e é de ação rápida e fugaz, portanto, a paciente é liberada da clínica pouco tempo após o procedimento.

O marido ou companheiro deverá vir junto e logo que chegar será conduzido para proceder à coleta do sêmen. É importante lembrar que a abstinência sexual deverá respeitar um período entre 2 e 5 dias. O sêmen será processado no laboratório com o objetivo de se obter uma boa concentração de espermatozoides com motilidade rápida e direcional, livres de outras células e de outros componentes do plasma seminal.

A coleta dos óvulos dura aproximadamente 30 minutos e após o procedimento a paciente repousa no apartamento até se sentir confortável para se levantar. É normal sentir uma pequena dor abdominal, que habitualmente cede com o uso de analgésicos e desaparece no transcorrer do dia. Pode também haver um pequeno sangramento vaginal, que corresponde à passagem da agulha pela parede vaginal. Qualquer alteração maior ou diferente dessas descritas deve ser comunicada ao médico.

A paciente é liberada para casa com a orientação de retornar em 3 dias para receber os embriões (transferência) e iniciar, na véspera da transferência, o uso do quarto medicamento que encerra o ciclo preparatório para a gestação, a progesterona.

• Fertilização e transparência

É um processo que se inicia com o contato do espermatozoide com o invólucro do óvulo (zona pelúcida) e termina com a fusão do material genético do óvulo com aquele do espermatozoide para a formação do embrião.

Para que ocorra a fertilização no processo de FIV convencional, 200 mil espermatozóodes são incubados com cada óvulo no mesmo meio de cultivo (inseminação). No momento em que um espermatozoide consegue penetrar na zona pelúcida, o óvulo provoca uma reação, bloqueando a entrada de outros espermatozoides. A evidência de que houve fecundação (fertilização) do óvulo é dada pela visualização, ao microscópio, dos pró-núcleos (masculino e feminino).

A taxa de fertilização é de 70%, ou seja, a cada 10 óvulos inseminados, 7 se desenvolverão ao estágio de embrião. Esta taxa varia de acordo com as características morfológicas dos gametas, a idade da mulher e a causa da infertilidade. Também influenciam nas taxas de fecundação as variáveis ambientais.

Quando o estudo do casal permite concluir que existe risco de não haver bom resultado com a fertilização espontânea, também conhecida como FIV convencional, procede-se a introdução artificial do espermatozóide no interior do óvulo. Este procedimento é denominado de “injeção intracitoplasmática de espermatozóide” (ICSI).

Para a ICSI, quando no sêmen existem espermatozóides, este é obtido por masturbação, como se faz para a realização de um exame normal. No caso de ausência de espermatozóides no sêmen (azoospermia), os gametas podem ser obtidos através da punção direta do epidídimo ou mediante biópsia testicular, a depender da causa da azoospermia.

A evidência de que houve fecundação (fertilização) se faz pela visualização, ao microscópio, de estruturas no interior do óvulo chamadas pró-núcleos (masculino e feminino), 16 a 20 horas após a micromanipulação. Nesta fase os óvulos fertilizados já podem ser chamados de embriões. Estes são trocados de placa com meio de cultivo para seguirem o seu desenvolvimento normal de divisão das células (blastômeros): 2 a 4 no 2ª dia, 6 a 10 no 3ª dia e embrião no estágio de blastocisto no 5ª dia após a micromanipulação.

A transferência dos embriões ao útero é um procedimento ambulatorial que se realiza sem a necessidade de anestesia ou analgesia. Dura aproximadamente 15 minutos e consiste em depositar os embriões no interior da cavidade uterina, utilizando-se de um tubo delgado de plástico inerte e bordas suaves, chamado cateter. Este é introduzido através do colo uterino com a paciente em posição ginecológica e após a colocação do espéculo vaginal. Os embriões são depositados quando o cateter atingir a distância adequada a partir do colo uterino.

O processo de implantação do embrião no endométrio se inicia no 5ª dia após a fertilização. Assim, se os embriões são transferidos no 2ª ou 3ª dia, devem continuar seu desenvolvimento no fluido uterino antes de entrar em contato com o endométrio e iniciar o processo de implantação.

Nos casos em que a transferência para o útero através do colo uterino é muito dificultosa, pode-se realizar a mesma para as trompas. Este procedimento se faz por vídeo-laparoscopia e por isso é necessário anestesia geral.

Após a transferência a paciente permanece em repouso por 30 minutos e pode ser liberada para retornar a sua residência onde permanecerá em repouso relativo. No terceiro dia deverá coletar sangue para dosagem de progesterona e comunicar a equipe de orientação. Também iniciará a prática de seus afazeres normais, recomendando-se apenas a relação sexual com preservativo e que evite exercícios físicos extenuantes. É comum, após a transferência, o aparecimento de um fluído sanguinolento, que não deve preocupar a paciente.

Quatorze dias após a transferência a paciente deverá coletar sangue (dosagem do hormônio bhCG), que permite documentar ou não a presença da gravidez.

O conhecimento humano avançou muito, em parte, devido a aplicação de um conceito, que se enraizou no mundo ocidental, que é o estudo das partes que constituem o todo. Na medicina isso originou as especialidades e dentro delas as subespecialidades. Dessa forma você ao se consultar estará consultando um médico, que geralmente é especializado em um sistema orgânico e que, às vezes, acumulou ainda mais conhecimentos dentro de um aspecto desse sistema. Isso ocorre na Ginecologia Oncológica. Ela é uma área de conhecimento aplicado por um médico, que se especializou em Ginecologia e agregou conhecimentos em tumores. Neste caso específico os tumores são as neoplasias malignas que ocorrem na mulher, em seus órgãos genitais.

Oncologia, portanto, é o estudo do câncer.

Quando falamos de câncer vem, de imediato à nossa mente, quatro idéias: primeira, é uma doença grave; segunda, traz muito sofrimento; terceira, termina sempre em morte; e quarta, um sentimento de perda e de medo. É o estigma do câncer. Ele apareceu na cultura comum porque foi uma realidade recente. Somente após os anos 70 do século passado é que passamos – a medicina – a conhecer melhor as doenças malignas e, em conseqüência, começamos a ter sucesso no seu tratamento. Na atualidade a medicina cura cerca de 50% dos cânceres humanos, controla outros 30% e continua impotente nos restantes 20%. Com isso ocorrem dois fatos constatáveis facilmente. O primeiro é que as pessoas estão gradativamente vencendo o estigma do câncer: já se fala na doença (não é mais “aquela doença”), há abundante informação (imprensa, internet) e as pessoas famosas expõem publicamente que tiveram ou têm câncer. O segundo fato é que, em virtude de nossa impotência frente aos 20% de casos que não conseguimos tratar adequadamente, quando eles ocorrem em pessoas próximas a nós ou em outras que sejam famosas, a repercussão é devastadora, reforçando temores.

A infertilidade não implica apenas uma condição de saúde ou doença, mas a interrupção de um projeto de vida. Muitas vezes, os pacientes que procuram serviços de Reprodução Assistida chegam frustrados, ansiosos e se questionando sobre o sentido de estarem passando por isso.

Muito embora algumas pessoas já tenham clareza de seus diagnósticos antes de procurarem o tratamento, boa parte tem que lidar com a notícia a partir dos resultados de exames mais específicos, solicitados por especialistas. O impacto do diagnóstico pode ser significativo e repercutirá na adesão ao tratamento. Uns terão dificuldades para aceitar, procurarão outros serviços e opiniões. Outros precisarão de tempo até procurar ajuda. Mas boa parte iniciará o tratamento imediatamente, às vezes até com sentimento de alívio por ter uma explicação objetiva acerca do que está causando o problema.

Em nossa cultura, muitos tentam explicar a infertilidade em função de questões psicológicas, morais e até espirituais. Estas hipóteses muitas vezes escondem mitos e preconceitos que culpabilizam mulheres e homens por sua infertilidade. São comuns sentimentos de frustração, tristeza e menos-valia. A tudo isso se soma o sentimento de culpa daqueles que adiaram o projeto de filhos. Mais que frequentemente que os homens, as mulheres se fragilizam diante do estigma da infertilidade e vivenciam sintomas de ansiedade e depressão.

Sabemos que não é simples lidar com um diagnóstico de infertilidade e que as pessoas precisam de suporte e tempo para lidar com a situação. No entanto, é nosso papel esclarecer que a infertilidade é uma questão de saúde, e não de merecimento. Não há culpados por esta situação.

A aceitação da condição de infertilidade é um passo fundamental para a adesão ao tratamento. A partir daí as pessoas podem parar de sofrer pelas causas do problema e passam a se centrar no enfrentamento, no que podem fazer para tentar solucioná-lo.

Embora não represente uma solução para todos os casos, a crescente evolução tecnológica em reprodução assistida contribui para que muitas pessoas inférteis realizem o tão sonhado projeto de aumentar a família.

O tratamento pode gerar grande ansiedade, já que estão em jogo um desejo e expectativa muito grandes que se deparam com a incerteza do resultado. Este é outro desafio para as pessoas em tratamento: lidar com a possibilidade de um resultado negativo.

É importante o otimismo para o enfrentamento de problemas, mas realmente temos que admitir a incerteza do resultado no tratamento de infertilidade. Portanto, defendemos uma postura de otimismo realista. Esta favorece o equilíbrio de razão e emoção, que será fundamental para os pacientes que precisarão lidar com importantes decisões relacionadas ao projeto de filhos.

Endoscopia Ginecológica

• Videolaparoscopia

São cirurgias realizadas na cavidade abdominal, através de mini-incisões (0,5 e 1 cm), utilizando material cirúrgico especial e um sistema vídeo endoscópico constituído de uma micro-câmera, processadora de imagem, monitor, videocassete e insuflador eletrônico de gás.

• Video-Histerectomia

A video-histerectomia (retirada do útero por vídeo) se dá com apenas três pequenos cortes (um de 1cm e dois de 0,5cm), por onde são colocados a câmera e os instrumentos de trabalho. O útero é solto e então retirado por via vaginal.

Nesse procedimento cirúrgico, se o cirurgião julgou necessário, poderá fazer também a correção de outros eventuais problemas associados como:

» Perda de urina;
» Correção de ruptura vaginal pós-parto;
» Plástica vaginal.
Por ser uma cirurgia que não faz grandes cortes no abdome da paciente, oferece inúmeras vantagens como:

» Menor risco de infecção;
» Curto internamento hospitalar (em torno de 48 horas);
» Rápido retorno às atividades rotineiras (por volta de 2 semanas);
» Além das considerações estéticas importantes para a mulher moderna.

• Sinéquias

As sinéquias, também chamadas de aderências, ocorrem quando dois pontos dentro da cavidade uterina se unem de maneira permanente, alterando a anatomia normal dessa cavidade. Geralmente, são causadas por traumatismos como os gerados por curetagens pós-aborto ou pós-parto; porém, qualquer manipulação da cavidade uterina pode dar origem a essa patologia.

A presença dessas aderências dentro do útero pode levar a algumas complicações obstétricas, além de alterações no ciclo menstrual e infertilidade. Alguns exames, como a ecografia, a ressonância magnética (RNM) e a histerossalpingografia (HSG), podem auxiliar no diagnóstico dessa patologia, porém o único exame conclusivo é a histeroscopia.

O tratamento é sempre cirúrgico e visa restabelecer a normalidade da cavidade uterina, tornando novamente o fluxo menstrual fisiológico e restabelecendo a fertilidade. Deve ser realizado em centro cirúrgico, por cirurgião habilitado, com auxílio de anestesia, e consiste em desfazer as aderências intrauterinas. Os resultados são melhores quanto menor for o tempo de evolução.

• Pólipo

Os pólipos uterinos são tumores normalmente benignos que podem estar localizados no colo do útero ou no endométrio (camada interna uterina). Tem etiologia desconhecida e admite-se que lesões traumáticas, inflamatórias hormonais (estrógenos), são agentes desencadeantes.

Tem sua maior incidência a partir dos 40 anos. Mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. Sangram com facilidade, pois são muito vascularizados. Podem sofrer necrose e inflamação e têm o padrão histológico: hiperplásico, atrófico e funcionais. Podem ser causa de infertilidade provavelmente por um mecanismo semelhante ao DIU, impedindo a migração dos espermatozoides até a tuba uterina. E também pode dificultar a implantação do embrião na cavidade.

O diagnóstico é sugerido através da ecografia transvaginal, devendo ser confirmado através da histerossonografia ou da histeroscopia. A histeroscopia tem papel fundamental, sendo um método diagnóstico e terapêutico. Durante a histeroscopia diagnóstica, podemos visualizar sua exata localização, número e tamanho. Pode ser seguida da histeroscopia cirúrgica, realizada através do colo uterino, não tendo cortes nem pontos, sendo um procedimento rápido e seguro. A paciente tem alta hospitalar no mesmo dia após a recuperação anestésica e clínica.

O estudo do pólipo por um médico patologista confirma o diagnóstico de sua benignidade. A recidiva ao longo dos anos é de aproximadamente 13,5%, sendo necessário acompanhamento com ecografia transvaginal anual.

• Patologia ovariana

Os tumores ovarianos podem ser funcionais, benignos ou malignos. O tipo de tumor está diretamente ligado à idade. Quanto maior a faixa etária, maior a chance de encontrar um tumor de porte maligno.

Os tumores ovarianos funcionais, também chamados de cistos funcionais, são os mais frequentes e representam variações normais das estruturas que fazem parte do ovário. Originam-se de um folículo (pequeno cisto contendo líquido e um óvulo) que não sofreu o processo normal de ovulação e ficou retido, acumulando uma quantidade maior de líquido. Geralmente, não necessitam de tratamento, pois a maioria regride espontaneamente no decorrer dos próximos ciclos.

Os tumores benignos mais comuns são os cistos adenomas serosos ou mucinosos e os teratomas. Ambos precisam ser tratados cirurgicamente. Já os tumores malignos têm maior incidência após os 40 anos e o tratamento varia de acordo com o estágio da doença.

O principal método para diagnosticar os tumores ovarianos é a ecografia transvaginal. Existe uma técnica chamada dopplerfluxometria que pode ser incorporada à ecografia tradicional com o objetivo de auxiliar na distinção entre lesões benignas e malignas. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética também podem auxiliar no diagnóstico, mas não apresentam grandes vantagens em relação à ecografia tradicional.

Com o advento da videolaparoscopia ocorreu um avanço em toda a terapêutica ginecológica, principalmente nas patologias ovarianas, devido à visão direta da cavidade abdominal permitida por esta cirurgia. Além da abordagem diagnóstica, é possível a realização do tratamento cirúrgico no ato e com menor tempo de hospitalização e mais rápido retorno às atividades. Nos casos em que se confirma malignidade, pode ser necessária uma complementação do tratamento, tanto por cirurgia aberta (convencional) como através de medicamentos quimioterápicos.

• Miomas

Miomas são os tumores benignos (não cancerosos) mais comuns do trato genital feminino. Eles também são conhecidos como fibromas, fibromiomas ou leiomiomas. Se desenvolvem na parede muscular do útero. Embora nem sempre causem sintomas, seu tamanho e localização podem causar problemas em algumas mulheres como, por exemplo, sangramento ginecológico importante e dor em baixo ventre.

As causas exatas do aparecimento dos miomas não são bem estabelecidas, mas os pesquisadores acreditam que haja tanto uma predisposição genética quanto uma maior sensibilidade à estimulação hormonal (principalmente estrogênio) nas mulheres que apresentam miomas. Algumas mulheres que podem ter essa predisposição desenvolvem fatores que permitem que estes cresçam sob a influência dos hormônios femininos. Isso explicaria porque certos grupos étnicos e familiares são mais propensos a ter miomas.

Os miomas variam muito em tamanho. Em alguns casos, podem causar um crescimento acentuado do útero, simulando uma gravidez de até 5 ou 6 meses. Na maioria dos casos, os miomas são múltiplos.

Não são todas as pacientes que precisam de tratamento, somente aquelas que apresentam sintomas como sangramento e dor, nos casos em que o mioma seja causador de infertilidade ou aborto e ainda quando os miomas são muito grandes e comprimem os órgãos vizinhos.

A miomectomia é um tratamento conservador onde é retirado somente o mioma com preservação do útero. Quando realizada por videolaparoscopia, providencia à paciente melhores condições de pós-operatório e recuperação cirúrgica. Com essa técnica, há um risco menor de formação de aderências pélvicas, que são também as causas de dores e infertilidade.

Por outro lado, a miomectomia por videolaparoscopia apresenta maior dificuldade técnica e pode demandar maior tempo cirúrgico, devendo ser realizada por profissional experiente e com treinamento cirúrgico especializado.

O procedimento é realizado com um corte de aproximadamente 1,0 cm no umbigo e de dois ou três cortes de 0,5 cm na região suprapúbica (local da cesariana). A seguir, é realizada uma incisão no útero por onde o mioma é retirado e a fechamos com pontos. O mioma pode ser retirado por minilaparotomia (pequeno corte na região suprapúbica) ou pode ser cortado, quando pequeno, e retirado pelos cortes menores já realizados.

• Histerectomia

Histerectomia é a remoção cirúrgica do útero e deriva do grego hyster, que significa útero, e ectomia, que significa remoção. Ela está indicada quando os sintomas resultantes de problemas uterinos, como sangramento excessivo ou dor, não respondem ao tratamento com medicamentos. As indicações mais comuns são: adenomiose, miomatose uterina múltipla e sangrante, hiperplasias atípicas do endométrio, câncer de endométrio e de colo do útero em estágio iniciais.

Existem basicamente três técnicas para a realização do procedimento: a vaginal; via abdominal por laparotomia e via abdominal por laparoscopia. A cirurgia por laparotomia (convencional) é realizada por meio de uma incisão (corte) na região suprapúbica, onde habitualmente realizamos as cesarianas. Na histerectomia vaginal não há incisão visível e a cirurgia e retirada do útero acontecem totalmente pela vagina. A histerectomia videolaparoscópica é realizada através de um pequeno corte de um centímetro, dentro da cicatriz umbilical, por onde introduzimos uma câmera e outras três menores na região suprapúbica, por onde introduzimos as pinças. Neste caso, geralmente retiramos o útero por via vaginal.

Com a inovação tecnológica, o advento da cirurgia por vídeo e as técnicas de reprodução assistida, o desejo de preservação do útero tornou a histerectomia o último recurso para tratamento de certas patologias, que antes a tinham como primeira escolha.

• Endometriose

Endometriose é uma doença que acomete as mulheres em idade reprodutiva e que consiste na presença de endométrio em locais fora do útero. Endométrio é a camada interna do útero que é renovada mensalmente pela menstruação. Os locais mais comuns da endometriose são: Fundo de Saco de Douglas (atrás do útero), septo reto-vaginal (tecido entre a vagina e o reto), trompas, ovários, superfície do reto, ligamentos do útero, bexiga, e parede da pélvis.

A principal causa é que, durante a menstruação, células do endométrio (camada interna do útero) sejam enviadas pelas trompas para dentro do abdômen. Há evidências que sugerem ser uma doença genética. Outras sugerem ser uma doença do sistema de defesa. O diagnóstico definitivo é feito pelo método invasivo (vídeolaparoscopia), sob anestesia geral.

Classifica-se a endometriose em: Grau I – Mínima; Grau II – Leve; Grau III – Moderada; Grau IV- Grave. O tratamento pode ser clínico (medicamentoso) ou cirúrgico (excisão das lesões). A recorrência da endometriose depois de um dos tratamentos não é incomum, especialmente em casos de endometriose moderada ou grave.

• Ablação

A ablação endometrial (revestimento interno do útero) é a retirada total ou parcial do endométrio funcional, camada basal e parte do miométrio (camada muscular do útero). Quando realizada por meio da vídeohisteroscopia, pode ser chamada de endometrectomia ou ressecção cirúrgica do endométrio.

É realizada em centro cirúrgico sob anestesia. Tem duração variável de acordo com a experiência do cirurgião e os fragmentos retirados são enviados para análise anatomopatológica. A complicação mais frequente é a laceração (pequeno rompimento) do colo uterino, seguida de sangramento e infecção uterina, apesar de raros.

Sua principal indicação é o sangramento uterino anormal refratário ao tratamento clínico. Mulheres com sangramento transvaginal irregular que apresentam comprometimento hematológico (anemia) e uma melhora rápida do sangramento com uso de medicações hormonais podem ser beneficiadas pelo método.

Atualmente, podemos afirmar que mulheres com alto risco cirúrgico para histerectomia ou que, por vários motivos, almejam a preservação uterina são pretendentes ao procedimento.
Após a retirada do endométrio, ocorre, em grande parte dos casos, uma diminuição do sangramento, podendo chegar até mesmo à ausência do mesmo no período menstrual.

Com os avanços tecnológicos e as inovações técnicas, a ablação endometrial se tornou segura e eficaz, e vem com a intenção de melhorar a qualidade de vida das mulheres acometidas pelo sangramento uterino anormal.

Nos casos mais simples, a cirurgia costuma levar pouco tempo. Já nos casos mais graves, onde há o envolvimento do intestino e o risco de lesão das alças intestinais é maior, a cirurgia pode ser longa pela dificuldade técnica.

Como todo o procedimento é realizado por videolaparoscopia, a recuperação cirúrgica é precoce, podendo a paciente retornar para suas atividades em sete dias.